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    中毒窒息事故案例

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    中毒窒息事故案例


    • 中毒窒息事故案例

            2008年10月18日14時35分左右,某鋼能源動力廠熱力車間鍋爐區域發生一起煤氣中毒事故,造成能源動力廠燃氣車間4名煤氣防護工死亡;同時逸散的煤氣還造成熱力車間9名職工和1名外協人員輕度煤氣中毒。
            事故經過
           10月18日上午,能源動力廠生產科安排熱力車間開3#鍋爐,10時40分3#鍋爐并氣,10時45分停6#鍋爐,同時燃氣調度通知燃氣車間副主任何某某安排煤氣防護人員關閉通往6#鍋爐DN200高爐煤氣手動眼鏡閥。何某某隨即電話通知煤防班副班長熊某某下午帶領當班煤防工實施關閥停氣作業。
           14時20分能源動力廠燃氣車間煤氣防護班副班長熊某某帶領金某某、楊某、佘某某3名煤氣防護工分別佩帶空氣呼吸器,熊某某還攜帶CO報警器,在熱力車間6#鍋爐離地面約20米高的頂層平臺從事停煤氣作業,熱力車間汪某某現場配合?,F場人員按照停煤氣作業規定,先關閉眼鏡閥前面的蝶閥,再開始關閉眼鏡閥。當松開眼鏡閥法蘭時,由于眼鏡閥閥板改為手動葫蘆拉動,閥板翻動失控下墜,將正在閥板下方作業的煤氣防護工佘某某頭部擊傷,在閥板未關閉到位煤氣大量泄漏的情況下,熊某某和金某某、楊某將佘某某抬至5#鍋爐爐頂走道平臺后,誤認為已到無煤氣的安全區域,熊某某和金某某、楊某摘掉空氣呼吸器,對佘某某進行施救。 隨即金某某邊下5#鍋爐斜梯,邊用手機向燃氣車間副主任何某某報告說:“出事了,快來”。這時大量煤氣從尚未完全關閉的眼鏡閥處持續外泄,熊某某和金某某、楊某當場中毒昏倒。站在4#鍋爐爐頂平臺負責現場配合的熱力車間鍋爐工汪某某也中毒。何某某接到報告后,立即趕到現場,他發現隨身攜帶的一氧化碳報警器嚴重超標報警,隨即跑到6#鍋爐值班室向熱力車間副主任李某某借來空氣呼吸器,兩次跑向眼鏡閥平臺作業區,在5#鍋爐頂部平臺發現多人倒在平臺上,同時發現還有大量煤氣泄漏,便迅速跑下平臺,向廠調度室值班長王某某和燃氣車間主任金某報告:“6#鍋爐現場煤氣中毒,立刻派人施救”。調度室接到何某某報告后,迅速向鄂鋼120求救;同時通知廠領導及相關人員,組織現場人員對中毒人員進行施救,啟動煤氣泄漏事故應急救援預案,通知4#、7#鍋爐止火和老凈化關掉4#、6#、7#鍋爐主管DN1800水封閥。14時50分左右DN1800閥門關閉,切斷煤氣來源,現場煤氣泄漏得到完全控制。
             燃氣車間金某、黃某某、何某某立刻從各班抽調救援人員及空氣呼吸器、煤氣報警器組成現場救援隊對中毒人員進行施救,15時20分所有中毒人員均被送往鄂鋼醫院和市中心醫院緊急救治。經多方努力,熊某某、金某某、佘某某3人搶救無效于當天死亡,楊某經搶救無效于10月22日死亡,其余10名中毒人員經救治后于當月陸續痊愈出院。
            事故發生后,該公司集中所有人力物力進行搶救,立即成立傷員搶救和現場處理、事故善后、事故調查等三個工作組,組織相關單位對現場采取隔離措施,停用鍋爐區域煤氣,采取氮氣置換等措施,現場得到有效控制,防止了事故的進一步擴大。事故原因
            ㈠直接原因
            焦煤氣作業人員熊某某等4人在操作眼鏡閥門前,沒有將眼鏡閥前面的煤氣蝶閥關閉到位;用于翻動眼鏡閥閥板的手動葫蘆改變了原有翻動的方式,在松開眼鏡閥法蘭后,眼鏡閥閥板失控下墜,擊中佘某某頭部,此時由于煤氣壓力過大,大量煤氣從眼鏡閥外泄,眼鏡閥關閉至3/4處,在作業未完成的情況下,熊某某、金某某、楊某3人將佘某某抬到5#鍋爐爐頂平臺走道,誤認為已進入安全區,摘掉空氣呼吸器而吸入煤氣,是導致煤氣中毒事故發生的直接原因。
            ㈡間接原因
            1、危險作業組織不力,責任制落實不到位。能源動力廠領導的安全生產責任制落實不夠, 對停6#鍋爐開3#鍋爐,煤氣切斷(堵眼鏡閥)作業組織領導不力,沒能制定作業計劃和措施方案,沒有執行停送氣的作業票及安全交底制度。
            2、煤氣設施的日常檢查、事故隱患整改制度執行不到位。煤氣作業人員為了作業方便省事,擅自將眼鏡閥的蝸輪傳動裝置與閥瓣脫離,眼鏡閥閥瓣翻動時只能靠葫蘆吊拉動,不能實現漸近式翻動,另外蝶閥開關指針損壞沒有恢復,增加了作業的危險程度,導致在眼鏡閥時失控擊傷佘某某頭部。
            3、職工的安全意識、危害辨識及應急處置欠缺。熊某某、楊某、金某某在未將眼鏡閥關閉到位的情況下,將頭部受傷的佘某某抬到5#走臺時,誤認為進入了安全區,取下呼吸器,準備對佘某某施救時吸入擴散的泄氣而中毒。
            事故責任及處理意見
           “10·18”事故調查組通過對事故直接、間接及管理方面的原因進行分析、論證,以省市調查組確認,認定這是一起因在開3#鍋爐停6#鍋爐切斷煤氣的生產作業過程中組織、領導不力,安全生產責任制不落實,危險作業制度執行不到位;煤氣蝶閥指針損壞,設備隱患未及時整改;煤防人員在作業未完成的情況下,對受傷人員施救地點煤氣泄漏危險認識不足,施救不當造成的一起較大責任事故。

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